ระบบนัดผู้ป่วยออนไลน์ โรงพยาบาลนครพิงค์ จังหวัดเชียงใหม่

ระบบนัดผู้ป่วยออนไลน์เพื่อตรวจสุขภาพประจำปี

ผู้รับบริการรายใหม่

เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน :

**กรุณากรอก

ชื่อผู้รับบริการ :

วันเดือนปีเกิด :

เพศ : สถานภาพ :

เชื้อชาติ :

สัญชาติ : ศาสนา :

อาชีพ :

บ้านเลขที่ :

หมู่ที่ : ถนน/หมู่บ้าน :

จังหวัด : อำเภอ : ตำบล :

ชื่อบิดา :

ชื่อมารดา :

ชื่อคู่สมรส :

ผู้นำส่ง :

เกี่ยวข้องเป็น :

สิทธิการรักษา :

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ :

กรอกรหัสที่แสดงด้านล่าง ลงในช่องนี้